RICHIESTA DI CONGEDO 
PER COMPLICANZE DELLA GESTAZIONE  
(Art. 17 T.U. n. 151/2001)

						Al Dirigente Scolastico
						del _______________  
						di ________________

Oggetto: Comunicazione di interdizione per gravi complicanze della gestione    

La  sottoscritta  ____________________________ nata il __________   a ______________________  residente a  ______________________  Via ____________________  n. ______ in servizio presso questa scuola in qualità di  _____________________; 

COMUNICA 

Che per gravi complicanze della gestazione, ai sensi dell’art.17 T.U. n.151/2001 a decorrere dal ____________, sarà assente dal servizio.

A tal fine allega: 
 1	certificato medico attestante le gravi complicanze della gestazione e il periodo di astensione dal servizio
 2	copia della domanda inviata all’ispettorato del lavoro
 3	copia della ricevuta di tale istanza riservandosi di presentare il relativo decreto dell’ispettorato.

Data ______________      	                 

                                                                        Firma
                                                                   __________________________